MODELO EN 14 PASOS PARA INTRODUCIR LA SIMULACIÓN CLÍNICA AL CURRÍCULO DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD
Autor: Adalberto Amaya A. MD PhD
Una de las dificultades que se presenta en las facultades de medicina y ciencias de la salud corresponde a la pregunta acerca de: ¿Cómo introducir la simulación clínica al currículo? A continuación, se expone un modelo diseñado por el autor del presente, con base en la experiencia y aplicación llevada a cabo en el campo de trabajo y a través de diversas asesorías de reforma curricular en medicina y ciencias de la salud lo cual se ha traducido en un buen resultado en lo concerniente a la organización y secuenciación curricular.
La propuesta de este modelo se centra en 14 pasos desarollados en dos fases secuenciales bien diferenciadas, 8 pasos correspondientes a la fase inicial denominada como exploratoria y 6 pasos correspondientes a la segunda fase denominada como creativa.
Fase exploratoria:
Esta fase inicial se denominó de esta manera debido a que, muchas veces se pretenden implementar las dinámicas de la simulación clínica con los estudiantes de pre y post grado, centrados en los intereses particulares del docente o en el interés disciplinar sin tener en cuenta la importancia que tiene dentro de la planeación, una primera fase, en la cual, los pasos que se deben desarrollar implican una búsqueda de información necesaria para la fundamentación de la inclusión curricular de la simulación clínica.
Paso 1: Ubicarnos muy bien como disciplina, asignatura, área o departamento académico, con respecto a dónde nos encontramos dentro del Proyecto Educativo Institucional (PEI). Este es un ejercicio fundamental al inicio de cualquier actividad académica que implique reforma curricular debido a que en el PEI tenemos la carta de navegación del currículo y nos delimita claramente la misión, visión, propósitos e identidad institucional. Si bien es cierto que el PEI, no nos habla específicamente del programa, allí definimos el marco conceptual que rige la identidad de formación institucional y los diversos énfasis de formación integral que exige la formación académica actual, generando una coherencia entre nuestras ideas y propuestas con respecto a los delineamientos institucionales lo cual nos proyecta a pensar acerca del cómo podemos contribuír a ese ideal de formación institucional desde nustras prácticas en simulación clínica.Resumiendo la importancia que tiene este punto podríamos afirmar que el PEI es la carta de navegación que nos brindan las instituciones para el desarrollo inicial de los programas y con base en lo anterior, es fundamental tenerla presente.
Paso 2: Conocer y analizar perfectamente el Proyecto Educativo del Programa (PEP), para centrar nuestra atención en la pertinencia que tiene nuestra propuesta de simulación desde el punto de vista profesional, con el fin de brindar un apoyo y refuerzo de lo planteado en dicho proyecto; en el PEP encontramos definidos aspectos fundamentales para tener en cuenta tales como, los perfiles (profesional y ocupacional), los objetivos de formación, las competencias (Tobón 2005), que deben desarrollar los estudiantes a lo largo de dicho proceso formativo (en caso de tener un currículo por competencias),los denominados en lenguaje anglosajón como EPA´s (entrustable professional activities, 2015) o actividades profesionales encomendables esperadas al final de la formación, etc. El tener claridad en este punto nos ayuda a conocer los énfasis de las prácticas simuladas y los campos a desarrollar a través de la misma (alcances y limitaciones).
Paso 3: Considerar la Organización curricular (Kern,D. 2009) (ciclos, ejes, aproximaciones interdisciplinarias), la forma de organización del proceso de formación en cuanto al macro, meso y microcurrículo, reconociendo elementos fundamentales para la planeación de la simulación, tales como, la modalidad curricular, ya sea por problemas (aprendizaje basado en problemas (ABP), por asignaturas (tradicional), por núcleos temáticos (currículo nuclear), etc., incluyendo el reconocimiento de las características del mismo tales como, si es abierto (o a distancia) y en qué proporción, así como la proporción de presencialidad, son aspectos que debemos tener en cuenta en el momento de hacer la propuesta de inclusión de la simulación. De igual manera es importante reconocer ciertas características del currículo tales como el grado de rigidez o flexibilidad curricular (número de pre requisitos entre asignaturas, sistema de créditos académicos, facilidad de tiempo y consideración de materias electivas y complementarias), en fin, aspectos que nos permiten introducir la simulación haciendo evidente una óptima secuenciación curricular. Es claro que una práctica aislada en simulación no asegura el desarrollo de la competencia y es necesaria la repetición del proceso en variados y determinados momentos con complejidad progresiva con el fin de optimizar el desarrollo de las competencias, esto se logra introduciendo las prácticas de manera lógica, pertinente y con un nivel de complejidad creciente a lo largo del plan de estudios, con el finde no caer en el error frecuente de generar prácticas aisladas (como se hace frecuentemente), con buena intención de uno o dos profesores, pero con grandes debilidades en lo correspondiente al aprendizaje significativo (Ausubel,1983). Solamente conociendo la organización podemos programar el grado de complejidad, frecuencia y pertinencia que tienen ciertos temas y prácticas en determinados momentos del plan de estudios.
Paso 4: Explorar los requerimientos de ley existente en los diferentes países con respecto a la reglamentación de los criterios de calidad exigidos a las instituciones de educación superior (universidades), en aras de certificar la calidad de formación profesional y con base en la misma otorgar la licencia de ejercicio profesional (Tarjeta profesional). Es decir, colaborar desde la simulación con los delineamientos de Acreditación de Calidad en la Educación Superior exigida a las buenas universidades en los diferentes países, asegurando un óptimo entrenamiento profesional universitario utilizando estrategias didácticas y evaluativas que potencialicen el desarrollo de los elementos que componen las competencias (Tobón 2005), por parte de los estudiantes, y con base en esto, favoreciendo de manera significativa la denominada seguridad del paciente (Aggarwal, 2010).
Paso 5: Tener en cuenta los requisitos de entrenamiento estipulados en el sistema de atención en salud y desarrollar con base en los mismos, prácticas simuladas que cumplan con dichos objetivos. Es frecuente encontrar como parte de la reglamentación para el ejercicio profesional medidas tales como, el dominio y certificación de entrenamiento en actividades fundamentales como corresponde a la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. Indirectamente podemos encontrar reglamentación en cuanto a certificación de formación para la implementación de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; estos aspectos muchas veces tácitamente exigen una formación excelente en comunicación efectiva y acertiva, lo cual se puede asegurar a través del diseño de prácticas de simulación de mediana fidelidad, correspondientes a la formación con pacientes estandarizados (simulados). De igual manera, campañas que pueden resultar de las necesidades epidemiológicas específicas de una región para el manejo de una situación crítica, en fin, es importante contemplar los programas de atención en salud para generar estrategias de entrenamiento a través de la simulación clínica.
Paso 6: Identificar los requisitos globales mínimos de formación profesional, es decir, requerimientos mínimos de formación para poder decir que ese individuo cumple con las características profesionales que lo avalan para ser reconocido profesionalmente como tal. Por ejemplo, en medicina, existen definidos los dominios que debe tener un individuo para poderse llamar “médico”. Estos dominios están descritos por el IIME(2002) (International Institute for Medical education), o por el Global minimun requirement for medical education, los cuales pueden ser considerados y se pueden tener en cuenta independientes del PEI y el PEP. De igual manera podemos tener en cuenta para la formación profesional, trabajos de reconocimiento internacional como por ejemplo las denominadas, Actividades Profesionales Encomendables “EPA´S), las cuales nos ayudan a identificar actividades específicas y exigibles a cualquier profesional médico (en nuestro caso). Esta es la base para el diseño metodológico (didáctico), de la simulación a través de actividades de baja, mediana o alta fidelidad.
Paso 7: Identificar los problemas básicos en salud utilizando estadística y epidemiología regional, nacional e internacional (observatorio mundial de la salud, carga de la enfermedad), con el fin de considerar las competencias necesarias para la atención en salud coherente con la problemática allí encontrada. Esto le da coherencia y pertinencia a todas las actividades que se desarrollen en el centro de simulación o a través de la simulación in situ. Muchas veces se comete el error de llevar a la simulación temas poco frecuentes en la práctica, se considera que, es un error importante debido a que, la simulación debe orientarse hacia el reforzamiento y optimización de desempeños profesionales, lo cual tácitamente supone un dominio excepcional de lo frecuente.
Paso 8: Identificar los temas específicos disciplinares (core), los cuales se constituyen en requisitos específicos mínimos (habilidades, destrezas y conocimientos específicos) profesionales los cuales deben ser incluídos temáticamente en las sesiones de simulación. Es importante considerar las necesidades específicas de formación con respecto al desarrollo de habilidades y destrezas muchas veces de tipo técnico, procedimental o interpretativo, lo cual debe considerarse durante la planeación de la inclusión de la simulación al currículo, utilizando un tiempo y espacio de formación que a pesar de no corresponder a la problemática planteada en los 7 puntos anteriores, sí corresponden a la problemática específica que debe superar el profesional como parte de sus dominios.
Fase creativa:
Esta fase se denominó de esta manera debido a que los pasos que se desarrollan en esta etapa constituyen la identidad del programa de simulación clínica (específico para la institución y para el plan de estudios), en un contexto local, regional o nacional, pero con visión de formación universal. Los siguientes seis (6) pasos tratan de orientar la fase creativa y como se deduce de su nombre no se constituye en una camisa de fuerza, simplemente tiene en cuenta ciertos parámetros de viabilidad del pensamiento creativo e innovador del docente.
Paso 9: Generar un proceso de planeación para resolver problemas académicos de formación, que difieren de los problemas específicos profesionales, es decir, definiendo los bloques o ejes temáticos, alrededor de los cuales se van a desarrollar actividades de simulación de manera transversal en el plan de estudios, ejemplo: comunicación, diagnóstico, actitud, bioética, prevención, etc. Esto conlleva a considerar el desarrollo permanente de espacios de práctica simulada secuencial, con crecimiento progresivo del eje temático a lo largo de los semestres independiente de los problemas o temas específicos profesionales. Con base en lo anterior y a manera de ejemplo, si tomamos la comunicación, independiente del grado académico de formación, se deben incluír en los escenarios, actividades de desarrollo creciente de las competencias comunicativas; por ejemplo en fase inicial podemos emular elaboración de historia clínica sin complejidad con paciente estandarizado, en otro nivel, con dificultad creciente en la obtención de la información, posteriormente y en otro nivel, diseñar escenarios dando malas noticias, luego liderando la comunicación dentro de un equipo de trabajo y aunque el evento corresponda a algo específico profesional como puede ser una reanimación cardiopulmonar, incluír la evaluación de la comunicación como líder, y en fin… desarrollar con claridad los ejes temáticos con base en los objetivos y competencias planteadas, cumpliendo con el desarrollo del problema académico de formación (en el ejemplo, la comunicación), en diferentes escenarios y ambientes de aprendizaje simulado. Esto es difícil de ver contemplado en el currículo actual de las universidades, en donde simplemente desarrollan por ejemplo, un escenario de entrenamiento simulado para practicar la anamnesis como un elemento de formación instrumental, en un nivel específico de formación, pero se descuida la secuenciación que debe tener el desarrollo del problema planteado a lo largo de diversas actividades de simulación.
Paso 10: Generar un proceso de planificación para diseñar la secuenciación curricular de la simulación, es decir, que no queden prácticas únicas y aisladas de determinados temas (error muy frecuente en las practicas actuales de la simulación); toda sesión debe potencializar y en lo posible, debe tener relación con otra precedente, utilizando el conocimiento y habilidad previamente adquirido. Con base en lo anterior y retomando el ejemplo, como estrategia de entendimiento, es factible en actividades académicas iniciales, realizar escenarios para manejo básico de vía aérea con ventilación utilizando un dispositivo BVM (Bolsa, válvula, máscara), en otra instancia, o nivel de formación, generar escenarios de identificación de hipoxia con los correspondeintes elementos o dispositivos para optimizar la oxigenoterapia (cánula, máscara, ventury); posteriormente y en otro nivel, escenarios para entrenar la intubación orotraqueal, luego combinación de masaje cardíaco y ventilación asistida con BVM, y así de manera progresiva de tal manera que no se presenten hechos como, ver estudiantes que rotan por anestesia en un semestre avanzado, recibiendo por primera vez prácticas de intubación orotraqueal, o de oxigenoterapia. De igual manera sucede por ejemplo con el uso de antiarrítmicos o inotrópicos, los cuales ven en la mayoría de los casos al final de los programas académicos siendo que deberían de haberse desarrollado sus habilidades de aplicación a lo largo de toda su formación. De manera concluyente, este paso descrito correspondiente a la secuenciación es fundamental para la inclusión curricular de la simulación clínica de manera exitosa y con calidad.
Paso 11: Planificar la evaluación (auto-hetero y co evaluación) es un paso muy importante y en la medida de lo posible debemos dejar establecidos los momentos ideales de evaluación sumativa y formativa; la simulación clínica es una de las estrategias didácticas que podemos identificar como de óptima escogencia en el momento de desear evaluar las competencias. El hecho de contar con guías de procedimiento, hace que lo procedimental sea evaluado de una manera más objetiva a través de listas de chequeo o de observación. De igual manera el poder hacer evidentes las actitudes, la comunicación, la forma de interpretación y toma de decisiones favorece la aplicación de instrumentos de evaluación que nos ayudan a llevar lo cualitativo al campo de lo cuantitativo como por ejemplo, utilizando las denominadas rúbricas. El estudiante al contar con la facilidad de poderse filmar haciendo un procedimiento y utilizando los instrumentos descritos puede hacer una autoevaluación antes de de la heteroevaluación. El poder contar con estrategias óptimas de evaluación formativa como lo es el denominado debriefing, luego de los escenarios de alta fidelidad, hacen de esta estrategia uno de los mecanimos más importantes y significativos para el estudiante. El poder planear una observación estructurada clínica por competencias, denominada en el lenguaje anglosajón como OSCE (Objective structured clinical examination), (Stilson, F. 2009), hacen de esta estrategia un ideal de evaluación por competencias, pero independiente de estas estrategias, lo importante es recordar que dentro de la inclusión curricular de la simulación no podemos dejar de lado la planificación de la evaluación, porque forma parte fundamental de este proceso. Con base en lo anterior, es clara la importancia que tiene este paso dentro de la inclusión curricular y debemos dejar claramente definido el Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Quién? ¿Y Por qué? vamos a evaluar a través de la simulación.
Paso 12: Es importante dejar planificada la elección del tipo de simulación, de tal manera que dependiendo de los elementos de competencia que se deseen desarrollar, se deje constancia del tipo de simulación a utilizar de tal manera que de manera general podríamos pensar en utilizar la baja fidelidad (para predominio de competencias técnicas), mediana fidelidad (para predominio de competencias comunicativas y de interacción virtual y háptica), alta fidelidad (para análisis, actitud, toma de decisiones, liderazgo, etc.). Con base en lo anterior, debe quedar claro que no todo conocimiento en medicina y ciencias de la salud se debe llevar a la simulación clínica y aquel que se lleve a la práctica simulada exige una escogencia de la modalidad de simulación.
Paso 13: La Planificación estratégica y financiera se debe establecer con base en el tiempo de implementación de la simulación, los espacios físicos, disponibilidad de personal docente, necesidades de implementación (simuladores, audio, sonido, vidrio unidireccional, material de procedimientos, insumos, computadores, sistemas, mantenimientos), mecanismos de soporte financiero que apoyen el funcionamiento y mantenimiento activo de todos los medios y personal que hacen posible el desarrollo de la simulación. Este punto depende de múltiples factores que son individuales e independientes de las instituciones por lo cual no ahondaremos en el tema, pero, no debemos olvidar que se debe incluír la capacitación docente para realizar una simulación clínica de manera idónea, sin caer en el error de pagar costos exagerados por aprender una técnica que si bien es de excelente utilidad, no es la solución completa al problema de la educación médica latinoamericana. Existen múltiples estrategias aplicables a la calidad de formación en medicina pero implica una estudio formal por parte de los docentes de medicina quienes a pesar de ser especialistas requieren estudios en educación.
Paso 14: Por último, es importante establecer el número de créditos académicos y un plan de capacitación de instructores , requeridos para la formación de cada una de las competencias, habilidades o destrezas, de tal manera que podamos cuantificar el número de horas exigidas para la implementación trans- curricular de la simulación clínica (de manera detallada para cada semestre), así como, generar un plan de capacitación de instructores que deseen trabajar en simulación; dicha capacitación no es instrumental es decir, no solamente centrada en la técnica para hacer un moulache (técnica para emular heridas, sangrado, etc), un debriefing o un escenario de alta fidelidad; debe ser realizada idealmente por profesores de la disciplina, con experiencia para resolver los problemas educativos, no solamente los de facto solucionados con técnica. La capacitación debe ser conceptual, académica e idealmente con fundamentación pedagógica.
BIBLIOGRAFÍA
Aggarwal, R. (2010, August).Training and simulation for patient safety, enQuality & safetyin Health care, núm.19 Suppl 2, pp.34-43.
Ausubel, Novak, Hanesian. (1983). Psicología Educativa: Un punto de vista cognoscitivo. México, Editorial Trillas, 2ª edición.
IIME Core Committee.(2002). “Global minimum essential requirements for medical education”. Medical Teacher. Vol. 24, No. 2
Kern,D. et al. (2009).Curriculum development for medical education a six step approach, Baltimore, USA. Johns Hopkings University press
Olle ten Cate, Huiju Carrie Chen, Reinier G. Hoff, Harm Peters, Harold Bok & Marieke van der Schaaf(2015) Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99, Medical Teacher, 37:11, 983-1002, DOI: 10.3109/0142159X.2015.1060308
Stilson,F (2009) Psychometrics of OSCE Standardized Patient Measurements . University of South Florida. http://proquest.umi.com/pqdweb?did=2133429161&Fmt=7&clientId=23922&RQT=309&VName=PQD
Tobón,S. (2005) Formación basada en competencias. Pensamiento complejo, diseño curricular y didáctica.Bogotá. Ecoe ediciones.
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